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持ち家・一戸建て（築 年）　　　 賃貸・一戸建て（築 年）

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お住まいの屋根形状はどれに当てはまりますか？

切妻

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寄棟

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陸屋根

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入母屋

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その他

■ 床の寸法（A. m） （B. m）

■ 屋根（ 部分）の向きをお選びください。（ 東　 西　 南　 北 ）

月々の電気代・ガス代・灯油代は平均でどれくらいお支払いですか？
※新築の方の場合はおおよその金額でご記入ください。

● 電気 円/月 　● ガス 円/月　 ● 灯油 円/月
お使いの給湯器

エコキュート 灯油ボイラー ガス給湯器
その他

お使いのコンロ

IHクッキングヒーター ガスコンロ その他

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